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Inscription – SAMAK été 2017

Pour plus d’information concernant SAMAK  été 2017, consulter le dépliant.

COMPLÉTER LES CHAMPS SUIVANTS POUR VOTRE INSCRIPTION À SAMAK ÉTÉ 2017:



LES CHAMPS MARQUES D'UNE * SONT OBLIGATOIRES


1 - CHOISISSEZ LA PISCINE:

Piscine*:


2 - CHOISISSEZ LE GROUPE*:

Groupe*:


3 - INDIQUER LE NOM, LE PRÉNOM, LE SEXE, LA DATE DE NAISSANCE ET LE NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE DU NAGEUR*:

Prénom du nageur ou de la nageuse*:

Nom du nageur ou de la nageuse*:

Sexe*:

Date de naissance*:

Numéro d'assurance maladie:


4 - INDIQUER L'ADRESSE COMPLÈTE DU NAGEUR:

Adresse (no, rue, avenue, etc.)*:

Ville:

Code postal*:


5 - INDIQUER VOTRE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE AINSI QU'UN AUTRE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE D'URGENCE:

Téléphone*: et téléphone en cas d'urgence:


6 - AUTRES INFORMATION REQUISES:

Nom complet du père: , Téléphone du père:

Extension ou poste:


Nom complet de la mère: , Téléphone de la mère:

Extension ou poste:


7 - AUTRES INFORMATION REQUISES:

Courriel du nageur:

Courriel du parent*:

Niveau natation junior:

Servicarte: N.B. Obligatoire et pour ceux qui nagent à Brossard.


8 - VOUS AVEZ UN COMMENTAIRE ?


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