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Inscription – Samak à domicile été 2017


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NOTE IMPORTANTE: L'horaire de Samak à domicile sera du lundi au vendredi entre 9h et 18h pour la période de la mi-juin au 11 août. La durée d'un cours est de 1 heure.


COMPLÉTER LES CHAMPS SUIVANTS POUR VOTRE INSCRIPTION À SAMAK À DOMICILE 2017:



LES CHAMPS MARQUES D'UNE * SONT OBLIGATOIRES


1 - INDIQUER LE NOM, LE PRÉNOM, LE SEXE, LA DATE DE NAISSANCE ET LE NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE DU NAGEUR:

Prénom du nageur ou de la nageuse*:

Nom du nageur ou de la nageuse*:

Sexe*:

Date de naissance*:

Numéro d'assurance maladie:


2 - INDIQUER L'ADRESSE COMPLÈTE DU NAGEUR:

Adresse (no, rue, avenue, etc.):

Ville:

Code postal:


3 - INDIQUER VOTRE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE AINSI QU'UN AUTRE NUMÉRO DE TÉLÉPHONE D'URGENCE:

Téléphone*: et téléphone en cas d'urgence:


4 - INFORMATION DES PARENTS:

Nom complet du père: , Téléphone du père:

Extension ou poste:


Nom complet de la mère: , Téléphone de la mère:

Extension ou poste:

Courriel du parent*:


5 - QUESTIONS CONCERNANT LE NAGEUR OU LA NAGEUSE:

Est-ce que votre enfant a déjà pris des cours de natation? Si oui, veuillez indiquer le dernier niveau complété.


Niveau natation complété:


Information complémentaire:



Courriel du nageur:


6 - HORAIRE SOUHAITE?

NOTE IMPORTANTE: L'horaire de Samak à domicile sera du lundi au vendredi entre 9h et 18h pour la période de la mi-juin au 11 août. La durée d'un cours est de 1 heure.

Choix des séances:


7 - VOUS AVEZ UN COMMENTAIRE OU UNE QUESTION?


SOUMETTRE VOTRE INSCRIPTION:

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